本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第121番戶，警第122號，戶長游阿成之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。原戶長游朝炎於明治38年（1905）7月15日因死亡除戶，由三男游阿成繼為戶長。戶內人口有妻林玉娘等；其中母親林阿月與二哥游阿在、游阿在妻張熟娘於明治40年（1907）6月19日因分戶另立而除戶；而大哥游阿叁與妻子蕭阿對及其長女游阿升則於明治43年（1910）10月16日因分戶另立而除戶；除戶者以斜紅線劃記。