本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第124番戶，729番地，警第125號，戶長黃祥照之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該居住者重要事由、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口尚有同居者魏瑞陳（游氏女之夫婿）、魏進來（游氏女長男）、魏進興（游氏女次男）、養女陳氏奇蓮（游永江的養女），以及寄留者黃雷堆（職業苦力）。