本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第124番戶，729番地，警第125號，戶長黃祥照之戶口調查表單甲，張數1張。戳記4處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。原戶長游永江於明治36年（1903）1月4日因父親曾番薯死亡而繼為戶長，而於明治39年（1906）3月19日本人死亡除戶後，由母親黃祥照繼為戶長。戶內人口有媳婦陳阿哉、同居寄留人游氏女（黃祥照之長女）、吳氏鉬（游氏女長女）、吳氏勤（游永江的養女）、養子余阿樹等；其中同居人游火炉以結婚送戶而除戶、同居寄留者游歪因轉寄留而除戶；除戶者以斜紅線劃記。