本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第122番戶，728番地，警第123號，戶長游新福之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長游新福於明治27年（1894）12月23日因父親許送死亡而繼為戶長。戶內人口有祖母張梅成、從妹游阿里（姓名上有「周」字鉛筆註記）與同居者周沈等。其中姉（姊姊）游阿笑與姊夫曾阿慶及其長女曾阿箸因分戶另立而除戶；二姊游阿青因婚嫁除戶；同居者周沃則因送籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。