本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第123番戶之1，708番地，警第124號之1，戶長劉連發之戶口調查表單乙1，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該居住者的關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有侄劉魁生、次女劉氏阿來、侄劉魁日、長媳蘇氏寶妹、次男劉傳木、侄劉魁月、三女劉氏賢等，其中劉馮氏緞妹係劉連會的媳婦仔（童養媳） 於明治44年（1911）11月9日以養子關係入戶。