本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第123番戶之1，708番地，警第124號之1，戶長劉連發之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長劉連發於明治40年（1907）4月11日因父親劉水和死亡繼為戶長；於明治38年（1905）1月5日自仝堡仝庄地126番戶全戶移轉居住。戶內人口有母親李有妹、妻子徐阿銀、長男新春、長女阿却、弟弟連會、弟媳許阿麥等；其中雇人徐元和因原籍歸還而除戶、李阿番因寄留退去而除戶；除戶者以斜紅線劃記。