本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第699番戶，戶長謝扁之戶口調查簿，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、本居及本國住所、種族族稱、戶長變更事由欄，以及個人重要事由、阿片吸食、纏足、種痘、不具（殘疾）以及續炳（親屬關係、稱謂）、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長謝扁原係南投廳埔里社堡大肚城庄443番地謝振龍的同居人，於大正元年（1912）8月7日轉為寄留。