本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第113番戶，689番地，警第114號，戶長黃加蝚之戶口調查表單乙1，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該居住者的關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有同居人黃阿枰、游阿換、螟蛉子黃阿屘、黃加蝚長男黃有仁等。其中雇人黃阿牛送籍除戶、同居人劉阿月離婚復歸本居地而除戶、游阿緞因結婚送戶而除戶、寄留者游决退去寄留而除戶；黃加蝚妻宋阿愛先因離緣歸籍除戶，後又於明治39年（1906）以結婚入戶，並於明治41年（1908）1月28日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。