本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第125番戶，679番地，警第126號，戶長洪添登之戶口調查表單乙3，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該居住者重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口有寄留者王氏阿鳳、潘氏月里（種族註記「熟」）；其中因退出寄留而除戶者有張阿立（種族註記「廣」）、張阿桃（種族註記「廣」）、黃阿戅（種族註記「廣」）；除戶者以斜紅線及鉛筆劃記。