本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第125番戶，679番地，警第126號，戶長洪添登之戶口調查表單乙2，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該居住者的關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口有同居人潘阿辛東仙（事由註記明治42年（1909）3月6日因前戶長死亡繼為戶長）、潘氏三保阿為、潘氏阿金東仙；其他寄留者有王阿燕、朱氏叚妹、王阿魁、鄧氏奈妹等。