本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第125番戶，679番地，警第126號，戶長洪添登之戶口調查表單乙1，張數1張。戳記1處名「宋坤永」，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該居住者的關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有洪耒蚋招夫陳友生、洪添登孫陳壽文、洪阿義養女乃氏其有，以及陳友生的媳婦仔（童養媳）謝氏阿鄙等。其中同居者潘阿份因終止養子關係而除戶；寄留者潘后目阿新、周氏阿鄙、潘陋漢因退寄留而除戶（此三位以鉛筆斜線劃記除戶）；其他寄留者周氏土妹於明治39年（1906）11月20日因死亡除戶；而長媳江氏阿春因離婚復歸本居地而除戶；除戶者以斜紅線劃記。