本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第125番戶，679番地，警第126號，戶長洪添登之戶口調查表單甲，張數1張。戳記3處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長洪添登於明治26年（1893，該記年度業經刪改）12月5日因父親洪武象死亡而繼為戶長。戶內人口有妻潘阿妹、長男洪阿義、長女洪耒蚋、二女洪阿鄙等。其中寄留者如范明德因轉籍歸還除戶、廖旺因分出居住除戶；同居者如潘阿敦蹈毛里於明治38年（1905）11月19日因死亡除戶、潘打曰於明治40年（1907）6月10日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。