本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第117番戶，643番地，警第118號，戶長吳順良之戶口調查表單，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長吳順良於明治33年（1900）8月3日因父親死亡而繼為戶長；並於明治40年（1907）1月26日全戶移轉。戶內人口有妻游阿葉、長男吳阿木、長女吳阿足、過房子吳阿連、二女吳却仔、次男游其平。其中雇人陳阿成因送籍歸還除戶；三女吳氏阿粉於明治42年（1909）9月7日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。