本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第52番戶，80番地，警第51號，戶長潘后目打必汝之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶內人口尚有三男潘清榮、四男潘明，以及孫女潘氏金粉從味孝希寄留地退返回原籍；而次男潘清源於明治41年（1908）9月22日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。