本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第52番戶，80番地，警第51號，戶長潘后目打必汝之戶口調查表單甲，張數1張。戳記5處，2枚「初種」，3處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長潘后目打必汝於明治25年（1892）4月9日因父親打必里死亡而繼為戶長。戶內人口有妻潘茆干、長女潘茆畧、次女潘來衣、長男潘清財等。其中甥潘阿敦妻味來衣與長女潘金粉呅，因寄留味阿泉處而除戶；甥潘阿敦於明治37年（1904）12月23日因自縊死亡除戶；三女潘來春於明治38年（1905）11月2日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。