本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄79番地，戶長潘金寶之戶口調查簿，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、本居及本國住所、種族族稱、戶長變更事由欄，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、不具（殘疾）以及續炳（親屬關係、稱謂）、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長潘金寶（種族註記「熟」）於明治41年（1908）2月1日因婚姻入戶，在戶長變更事由欄位中記：戶長潘金寶為前戶長潘氏茆干的弟弟，於明治44年（1911）7月15日分戶自立。戶內人口有妻潘氏文里（種族註記「熟」）、長女潘氏罔市。