本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第51番戶，79番地，警第50號，戶長潘茆干之戶口調查表單乙1，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶內人口有四女潘氏阿珠，其中潘文里招夫潘金寶（原係潘打必里老浬養子）、潘文里長女潘氏罔市係因分戶而除戶；潘阿沐次男潘天恩於44年（1911）8月22日因被水漂流死亡除戶、孫潘貴文於42年（1909）10月19日因死亡除戶；同居者潘加蚋府文、潘氏后答以及潘金寶長女潘氏罔市均因分戶而被除戶；除戶者以斜紅線劃記。