本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第51番戶，79番地，警第50號，戶長潘茆干之戶口調查表單甲，張數1張。戳記4處，2枚「初種」，2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長潘茆干於明治43年（1910）7月26日因父親死亡而繼為戶長。戶內人口有招夫潘阿沐、長女潘蚋汝、次女潘阿月、三女潘月春、長男潘天和等。其中原戶長潘打必里老浬於明治43年（1910）5月25日因死亡除戶、潘打必里老浬妻潘阿末於明治41年（1908）7月7日因死亡除戶；妹妹潘文里因分戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。