本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第79番地，戶長潘頭番之戶口調查表單，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶長潘頭番原係仝堡仝庄第67番地潘打必里阿敦的女婿，於大正元年（1912）8月7日與潘打必里阿敦分戶，另立戶於此地。戶內人口有妻潘氏沙望、長男潘添丁、次女潘氏罔市、三男潘萬枝，五口在種族註記上有「熟」字，且事由欄位上均註記與戶長同時自潘打必里阿敦分戶。