本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第40番戶，78番地，警第40號，戶長塗阿匏之戶口調查表單甲，張數1張。戳記3處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長塗阿匏於文久3年（1863）月日不詳，因父親塗阿栁死亡而繼為戶長。戶內人口有妻茆阿汝、長男塗阿敦、次男塗阿福（「春」字已劃記紅線塗銷）、三男塗清池、長媳潘蚋吓、孫塗文忠、孫塗文主等。其中施寬永於明治37年（1904）4月14日因取水跌落井中死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。