本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄77番地，戶長陳烏番之戶口調查表單，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長陳烏番於明治38年（1905）7月27日因父親陳阿水死亡而繼為戶長。戶內人口有母親潘蚋吓、養女姊張林枝妹、繼父潘寶仔、繼妹潘氏有連。其中繼父原名潘阿婦，於明治44年（1911）11月14日經認可改名為「潘寶仔」；養女姊陳阿來因婚姻除戶、兄長陳丙灯因死亡除戶，死亡日期不詳；除戶者以斜紅線劃記。