本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第42番戶，76番地，警第42號，戶長潘嗎轄阿蕉之戶口調查表單，張數1張。戳記3處，1枚「初種」，2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘嗎轄阿蕉於明治33年（1900）12月2日因養父大□死亡除戶而繼為戶長。戶內人口有妻潘阿金、長男潘金山、三男潘郡乃以及同居人賴壽源。其中弟弟潘嗎吓蚋因送籍除戶，而長女潘茆干與次男潘清德因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。