本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第28番戶43番地，警第43號，戶長潘氏阿妹之戶口調查表單，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。原戶長賴壽源於明治43年（1910）5月24日因送籍同居而除戶，由螟蛉子長男劉潘清連於明治43年（1910）5月20日以原戶長辭退而繼為戶長；但劉潘清連於明治45年（1912）5月6日因戰死除戶，由妻子潘氏阿妹繼為戶長；戶內人口尚有母親潘阿宋；除戶者以斜紅線劃記。