本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第74番地，戶長潘氏阿玉之戶口調查表單，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長潘氏斗曰於明治40年（1907）7月20日分戶成為新戶長，後因辭退戶長職，由母親潘氏阿玉於明治43年（1910）6月5日繼為戶長。戶內人口另有姊姊潘氏衣底；其中長女潘氏阿金明治45年（1912）1月31日因死亡除戶、潘氏衣底夫婿陳榮於明治44年（1911）1月7日因被生番銃打死亡而除戶；除戶者以斜紅線劃記。