本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第50番戶72番地，警第49號，戶長潘頭番老土之戶口調查表單乙2，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶內人口尚有孫潘栖川、孫女潘氏貴米、招夫余水木、三男潘四老（因離婚復歸戶籍）、孫女余氏桂鶯；其中孫潘弓松於明治45年（1912）1月29日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。