本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第50番戶72番地，警第49號，戶長潘頭番老土之戶口調查表單乙1，張數1張。戳記4處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶內人口尚有孫潘栖文（潘阿敦之長男）；其中孫女潘后答、潘月里因婚姻送戶而除戶、潘后答夫婿毒坤煌因離婚送戶而除戶；二女潘茆干、夫婿張里福、孫張其忠與張里福之弟張阿百（同居）、張阿百妻潘沙岡（同居），因於明治37年（1904）4月18日分戶另立而除戶；除戶者以斜紅線劃記。