本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第50番戶72番地，警第49號，戶長潘頭番老土之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長潘頭番老土於明治2年（1869）5月20日因父親潘阿申死亡而繼為戶長。戶內人口有妻潘阿金、長媳潘蚋吓（父阿屘）、長女潘蚋吓夫婿潘茅格紂等；其中長男潘阿敦於明治43年（1910）因死亡除戶、長女潘蚋吓於明治43年（1910）8月14日因死亡除戶；二男潘阿為因入贅潘蚋里為養女孫婿而送籍除戶、三男潘四老因成為潘后那都蘭侄女的夫婿而送籍除戶、四男潘打毛里因婚姻送戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。