本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第69番地，警第52號，戶長潘阿末之戶口調查表單，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。原戶長潘卯畧於大正2年（1913）3月12日因死亡除戶，由孫女潘阿末繼為戶長。戶內人口有潘阿末夫婿朱味、蚋氏阿妹，以及同居人潘斗肉阿財、黃氏阿葉、潘萬結。