本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第46番戶69番地，警第47號，戶長潘萬安之戶口調查表單乙，張數1張。戳記1處，1枚「再種」，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶內人口尚有潘阿敦長女潘阿香、潘阿敦長男潘萬安（戶長）、潘阿敦次男潘萬貴，以及同居者マホンルシ、羅義仔夫婦、雇人潘阿沐；其中同居者潘加己於大正2年（1913）3月13日因死亡除戶、潘蚋汝於明治40年（1907）3月29日因結婚遷戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。另外，潘蚋汝、潘阿里被以黑線劃記刪除。