本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第46番戶69番地，警第47號，戶長潘萬安之戶口調查表單甲，張數1張。戳記4處，1枚「再種」，4處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。原戶長潘進生於明治43年（1910）3月1日因死亡除戶，由其長男潘阿敦（明治39年（1906）8月25日改名認可訂正為潘阿敦斗歪） 於明治43年（1910）3月2日繼為戶長；但潘阿敦斗歪於於明治45年（1912）4月28日因死亡除戶，由其長男潘萬安於同日繼為戶長（詳見下一筆資料）。戶內人口有潘進生妻潘沙興、潘阿敦妻莊阿月等。其中長女潘肉畧與夫婿潘四老天德、養女莊潘沙罔、養女曾潘阿知日於明治44年（1911）6月21日因分戶另立而除戶；潘進生侄子潘金寶於明治41年（1908）2月1日因送籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。