本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第44番戶67番地，警第45號，戶長潘打必里阿敦之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶內人口尚有長男潘阿敦妻潘氏阿厓、孫女潘氏春玉、四女潘氏阿妹招夫胡永春。其中潘頭番長男潘添丁、三男潘萬枝與父親潘頭番於大正元年（1912）8月7日分戶時除戶；潘頭番次男潘順義於明治42年（1909）8月9日因死亡除戶、潘頭番三女潘氏萬春於明治42年（1909）9月25日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。寄留戶ラバウナウイ原係潘進財母親，於大正元年（1912）11月24日寄留，後嫁潘四老為妻於大正2年（1913）3月16日因婚姻入戶。