本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第44番戶67番地，警第45號，戶長潘打必里阿敦之戶口調查表單甲，張數1張。戳記7處，4枚「初種」，3處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘打必里阿敦因父親阿敦於明治7年（1874）10月9日死亡而繼為戶長。戶內人口有長男潘阿敦、次男潘四老、四女潘阿妹；其中長女潘沙望與夫婿潘頭番、孫女潘罔市於大正元年（1912）8月7日分戶另立戶於仝堡仝庄第79番地而除戶；三女潘甲已於明治40年（1907）12月28日因送籍仝堡仝庄第44番地而除戶；孫女潘阿月於明治39年（1906）2月6日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。