本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第27番戶65番地，警第13號，戶長潘打必里江文之戶口調查表單甲，張數1張。戳記3處，1枚「初種」，2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘打必里江文於明治17年（1884）5月6日因養父潘斗肉死亡而繼為戶長。戶內人口有妻潘未亂、長女潘金春、女婿胡永春，養女胡氏酉春於明治44年（1911）6月16日因養子關係入戶；其中孫胡有財於明治44年（1911）2月18日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。