本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1515番地，戶長潘茅格之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘茅格於明治40年（1907）2月18日分戶另立而成為戶長。戶內人口長女潘氏却來於明治42年（1909）5月21日因死亡除戶、長男潘生蕃於明治44年（1911）8月30日因死亡除戶；妻潘蚋衣於明治44年（1911）4月23日因離婚除戶；養女潘衣底於明治40年（1907）10月24日終止收養關係復歸原生父母家；除戶者以斜紅線劃記。