本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第25番戶64番地，警第11號，戶長潘阿敦紂之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘阿敦紂於明治7年（1874）4月，日不詳，自埔里社堡大湳庄移轉現住所。戶內人口有妻潘阿里、長男潘金香、長媳吳氏文里、孫潘添財等；其中長女潘蚋衣、女婿潘茅格、潘茅格養女潘氏衣底三口於明治40年（1907）2月18日分戶另立而除戶；外孫潘天恩於明治37年（1904）5月31日因寒熱病死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。