本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第238番地，戶長游焉之戶口調查表單（乙）2，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載記重要事由以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口尚有游根元妻曹氏蘇、根元長女游氏愛、根元長男游柴門、根元次男游阿庭；游焉甥游元、游元妻賴氏月、游元次男游水塗等；其中游元長男游柴窓於明治42年（1909）8月21日因死亡除戶、游根元次女游氏阿□於明治44年（1911）6月18日以養子關係入潘登發戶為媳婦仔而除戶；寄留戶游升於明治44年（1911）10月18日因轉寄留在南投廳五城堡木屐蘭庄108番地而除戶。