本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第238番地，戶長游焉之戶口調查表單（乙）1，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載記重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口尚有妻游陳氏黃（種族註記「福」，夫不詳何人□）、姪女游氏阿娥等；其中媳婦仔（童養媳）游蔡氏阿市（種族註記「福」）、媳婦仔（童養媳）游何氏屘妹，以養子關係入戶。