本物件為李劉氏阿滿戶口調查簿，為現住所、職業、原籍與戶長等資料不詳之戶口調查表單（乙），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。表單內容僅載記媳婦仔（童養媳）李劉氏阿滿，父親余阿石、母親蕭氏阿妹，李劉氏於明治39年（1906）4月16日以養子關係入戶埔里社堡史港坑庄78番地本戶主，又於明治45年（1912）1月29日廢戶及以養子關係入戶南投廳埔里社堡史港坑庄78番地，大正元年（1912）12月18日因養子離婚復歸原籍而除戶。