本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1317番地，戶長石吉祥之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。表單載記現住所、職業、原籍、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶長石吉祥（種族註記「福」）為前戶長潘嗎吓蚋的從兄，於明治44年（1911）7月20日因分戶別立而成為戶長。戶內人口有妻潘氏愛汝（種族註記「熟」）、長男潘永得（種族註記「熟」）、長媳潘湯氏阿金（種族註記「福」）於明治35年（1902）3月25日以婚姻關係入戶、次男石永生（種族註記「熟」）、孫潘火艷（種族註記「熟」）、孫女潘氏金蘭，以及養孫女陳氏菊（種族註記「福」），其於明治38年（1905）11月18日以養子關係入戶。