本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第3番戶，戶長許元栄之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。表單載記現住所、職業、原籍以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶長許元栄於大正2年（1913）3月16日因與同居人陳丁元分戶另立而成為戶長。戶內人口有母陳氏桃、弟許琳、妹張氏月、弟許清寶、父袁壽掌，以及同居者袁阿三、許氏容等；其中同居者游氏教於大正2年（1913）3月16日因婚姻出嫁袁阿石而除戶；除戶者以斜紅線劃記。