本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第2番戶，戶長陳丁元之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。表單載記現住所、職業、原籍、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶長陳丁元（種族註記「福」、種痘註記「天」），職業為日稼業，於明治39年（1906）10月29日因父親死亡而繼為戶長，曾於明治39年（1906）2月15日、明治40年（1907）10月5日兩次轉居。戶內人口有妻莊氏允（種族註記「仝」、纏足註記「天」、種痘註記「天」）、弟弟陳丁進（種族註記「仝」、種痘註記「一」）、弟婦俞氏謹（種族註記「仝」、種痘註記「一」）、侄陳有諒（種族註記「福」、種痘註記「二」）、陳阿城（種族註記「仝」、種痘註記「一」）、媳婦仔邱氏阿分（種族註記「仝」、纏足註記「天」、種痘註記「二」，童養媳）、長女陳氏招治（種族註記「仝」、纏足註記「天」、種痘註記「一」）等。其中長男陳坤地（種族註記「仝」）於明治41年（1908）5月31日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。