本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1番戶，第727番地，警第1番戶號，戶長徐阿來之戶口調查表單（乙）2，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載記種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口尚有寄留戶徐金雲（種族註記「廣」）、李氏香（種族註記「福」）、徐開龍 （種族註記「廣」）、徐氏阿妹（種族註記「廣」）。三男徐金雲全戶原於明治44年（1911）7月10日因分戶別立，而於明治45年（1912）2月24日以寄留身分共居。