本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1番戶，第727番地，警第1番戶號，戶長徐阿來之戶口調查表單乙1，張數1張。戳記1處名「宋坤永」，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載記重要事由、關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口尚有孫徐勝華、徐阿月、孫女徐氏阿日（悞刈紅，應指誤刪為除戶）、徐氏連妹以及徐金茂妻徐彭氏味妹等。其中寄留者楊阿枝於明治43年（1910）5月1日復歸原居地而除戶、三媳李氏香、養孫女游氏阿完、孫徐開龍與三男徐金雲因分戶另立而除戶；雇人徐國樑於明治43年（1910）4月19日退寄留身分復歸原居地而除戶；除戶者以斜紅線劃記。