本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1番戶，第727番地，警第1番戶號，戶長徐阿來之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長徐阿來原籍新竹廳竹北一堡橫山庄，於明治17年（1884）4月2日因父親死亡而繼為戶長；曾於明治37年（1904）、明治38年（1905）12月23日、明治39年（1906）4月3日，歷經三次全戶移轉。戶內人口有妻張新妹、二男徐金傳、四男徐金要、五男徐金茂、次媳邱二妹、四媳潘戍妹、孫徐鼎盛等，其中三男徐金雲於明治44年（1911）7月10日因分戶另立而除戶；除戶者以斜紅線劃記。