本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1番戶，第727番地，警第1番戶號，戶長徐阿來之戶口調查表單（甲），張數1張。於浮貼字條上有戳記1處名「宋坤永」，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。該表單於戶長重要事由上浮貼有補充事項之字條，內容記載：於明治40年（1907）1月11日自仝堡仝庄第735番地全戶移轉，又於明治42年（1909）12月24日全戶轉居。其他事項請見下一筆。