本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第63番地，戶長潘四老天德之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載記重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶長潘四老天德（種族註記「熟」）因與前戶主同居，於明治44年（1911）6月21日分戶而成為戶長。戶內人口有妻潘氏肉畧（種族註記「生」）、養女莊氏沙罔模（「罔」字經劃記刪除，種族註記「福」） 於明治33年（1900）2月5日以養子關係入戶、養女曾氏阿日（種族註記「福」） 於明治31年（1898）以養子關係入戶。