本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第26番戶63番地，警第12號，戶長賴頭番之戶口調查表單，張數1張。戳記4處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長賴頭番於明治41年（1908）7月25日因養父賴九龍死亡而繼為戶長；戶內人口有妻潘后答、長男賴有成、次男賴有德；其中養母潘蚋希於於明治42年（1909）6月11日因死亡除戶、姊姊賴氏砂罔（父母及出生別不詳） 於明治44年（1911）8月7日因婚姻送戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。