本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第62番地，戶長陳阿敦沐仔之戶口調查表單（乙），張數1張。戳記1處名「宋坤永」，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載記重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口尚有孫潘生發、五女陳氏桂花、招夫（招贅夫）鄒明貴、孫潘德順；其中次男陳萬成於明治42年（1909）5月12日因成為南投廳埔里社堡大湳庄第201番地潘斗肉之螟蛉子而除戶；除戶者以斜紅線劃記。