本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第62番地，戶長陳阿敦沐仔之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長陳阿敦沐仔於明治38年（1905）與養父潘三才分戶成為戶長；戶內人口有妻潘氏蚋吓、長女陳氏阿月、阿月夫婿潘嗎吓蚋、次女陳氏桂春、三女陳氏阿金、長男天順等；其中 四女陳氏查某於明治42年（1909）6月30日因死亡除戶、孫女潘氏連金於明治40年（1907）6月22日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。