本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第62番地，戶長潘三才之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載記種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及關係稱謂、父母、姓名、生日、出生別等。戶內人口尚有，媳婦仔潘曾氏母桂（童養媳，種族註記「福」）於明治45年（1912）1月22日因養子關係入戶為潘阿為阿沐之媳婦仔；其中孫潘沐火（種族註記「熟」）於明治45年（1912）2月12日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。